Fiches synthétiques

Fiche n° 2 - Ayant droit à charge

  • Date : 02-06-2009

  • MAJ : 20-11-2017

Fiches synthétiques : le dossier

Définition

  1. Ayants droit à charge :

  • Le conjoint à charge au sens du Code de la Sécurité sociale.

  • L'enfant à charge au sens du Code de la Sécurité sociale.

Référence des Textes

Article 3.2 du protocole § 1.21 de la note technique

LES CONJOINTS

La qualité d'ayant droit est formalisée par l'inscription sur l'attestation vitale du salarié (ou de son conjoint pour les enfants).

La qualité de conjoint s'applique, par assimilation aux concubins et aux personnes pacsées.

Attention : la Protection universelle maladie instaurée par l'article 59 de la Loi de financement de la Sécurité sociale 2016 a entraîné des modifications des règles d'affiliation des ayants droit majeurs d'un assuré social. A cet égard, un avenant conclu le 13 juin 2017 a redéfini le périmètre de la notion d'ayant droit à charge.

Dans ce contexte deux situations sont à distinguer :

  • S'agissant des conjoints qui ne sont pas concernés par le dispositif PUMA

    Pour les conjoints à charge au sens du Code de la Sécurité sociale figurant sur l'attestation vitale de l'assuré, les pièces justificatives à produire resteront les mêmes, à savoir la production de la seule copie de l'attestation vitale récente de l'adhérent (datant de moins de 3 mois) sur laquelle figure le nom du conjoint (ou assimilé). Il convient de préciser que ces situations ont vocation à s'éteindre d'ici 2020.

  • S'agissant des conjoints concernés par le dispositif PUMA

    Lors de l'affiliation d'un ayant droit concerné par le dispositif PUMA (C'est à dire immatriculé en propre) , le service "RH" de l'organisme devra faire compléter par le salarié une Icône document PDFattestation sur l'honneur type certifiant que le conjoint du salarié ne perçoit pas de revenus professionnels ou de remplacement supérieurs à 10% du Plafond annuel de la Sécurité sociale.

    Il convient de noter que les organismes assureurs pourront être amenés , dans le cadre de contrôles aléatoires, à vérifier le seuil de revenus déclarés en réclamant à l'adhérent son avis d'imposition et/ou celui de l'ayant droit . A défaut de transmission des pièces justificatives, l'ayant droit pourra soit être radié, soit faire l'objet d'une adhésion à titre facultatif à la demande de l'adhérent.

    Par ailleurs, les organismes assureurs, lors des opérations de contrôle annuelles, feront complétés par l'adhérent, l'attestation sur l'honneur type évoquée précédemment afin de vérifier la qualité d'ayant droit du conjoint.

Afin d'éviter des situations de double affiliation, la lettre circulaire de la Direction de la Sécurité sociale du 30 janvier 2009 a rappelé le principe selon lequel la couverture obligatoire des ayants droit couverts par un système de garanties relevant des sixième et huitième alinéa de l'article L 242-1 du CSS, ne trouvait pas à s'appliquer dès lors que les deux membres d'un couple, tous deux salariés d'entreprises différentes, relevant chacun du système de garanties obligatoires de leur propre entreprise, devraient de surcroît être affiliés, le cas échéant avec leurs enfants, également à titre obligatoire, en tant qu'ayant droit du système dont relève leur conjoint.

Dans cette situation, il est laissé aux membres du couple le choix d'affilier leurs ayants droit à l'un ou l'autre régime.

Il appartient au salarié de justifier chaque année de la couverture obligatoire dont bénéficient son conjoint et/ou ses enfants

LES ENFANTS

Pour conserver la couverture du régime, les enfants doivent être :

  • Scolarisés.

  • Agés de moins de 27 ans :

  • Etudiants ;

  • Demandeurs d'emplois non indemnisés ;

  • En contrat d'apprentissage, de professionnalisation ou stagiaire si leur revenu est inférieur à 80% du SMIC

  • handicapés avec des revenus inférieurs ou égaux à 80% du SMIC, sans limite d'âge.

    • Résider au domicile de ses parents et percevoir annuellement des revenus professionnels ou de remplacement inférieurs à 10% du Plafond annuel de la Sécurité sociale. Pour cette dernière catégorie d'ayant droit, une attestation sur l'honneur type devra être complétée attestant qu l'enfant réside bien au domicile de ses parents et qu'il ne perçoit pas de revenus supérieurs à 10% du PASS. Comme pour les conjoints, les organismes assureurs pourront être amenés à vérifier l'exactitude de la déclaration sur l'honneur.

Règles de gestion

Les situations ci-dessus doivent être justifiées tous les ans pour les enfants de plus de 16 ans (certificats de scolarité, attestations de revenus, ...)

Les enfants atteignant l'âge de 27 ans sont couverts jusqu'à la fin du dernier jour du mois de leur 27ème anniversaire.

La couverture d'un enfant né en cours de mois donne lieu au paiement d'une cotisation famille, à effet au 1er jour du mois de la naissance.

(Exemple : Pour un enfant né le 27 mars, le paiement de la cotisation correspondante est effectif dès le 1er mars)

Cas Particuliers

Un enfant de plus de 16 ans qui ne travaille pas et qui est présent sur l'attestation vitale de l'adhérent est considéré comme un ayant droit à charge.

Il doit justifier d'une situation de demandeur d'emploi non rémunéré.

Documents à remettre au salarié, à conserver

Si adhésion du salarié et de ses ayants droit à charge

Si ajout, modification, suppression d'ayants droit à charge

Pièces à fournir par l'adhérent :

Annexe 8 – Récapitulatif des pièces justificatives.

Annexe 13 – Bulletin de modification.

Documents de référence :

Processus P03 – Adhésion des salariés actifs et ses annexes.

Processus P04 – Modification adhésions des salariés actifs.

Protocole du 12 Août 2008 et ses avenants.

Note technique.

Notes internes à l'organisme :

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